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成都:明年起重特大疾病报销不封顶

来源:米内网作者:时间:2013-11-28

明年1月1日起,成都市实施医保惠民新政:城乡参保居民不另外缴费,患重特大疾病报销不封顶;门诊特殊疾病患者合法权益和就医治疗质量双提升。

记者昨日从成都市人社局获悉,在成都市区域内,700万参加城乡居民基本医疗保险费的参保人员,无需再缴纳任何费用,患了重特大疾病后都能按照相关比例享受再次报销。

此外,重新修订的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(简称《办法》)即将出台,自2014年1月1日起实施。门诊特殊疾病病种范围由三类增至四类。

新增项目

报销总体不低于50%

政府招标商业保险公司承办

举例:成都居民张三参加了城乡居民基本医疗保险,2014年生大病住院治疗花费40万元,其中5万元是自费项目不能报销。按照以往的政策,大约报销20万元,剩下的15万元扣除了1.1万元大病报销起付线后的13.9万元可享受大病报销政策,按照不同比例再次进行报销。整体算下来,张三能报销30万元以上

“城乡居民大病保险属于基本医疗保险中的新增项目,参保人员只需缴纳城乡居民基本医疗保险费,不需再额外缴纳任何费用,即可按规定享受大病保险待遇。”成都市医保局副局长李家喻说,城乡居民基本医疗保险覆盖的人群包括参保城乡居民基本医疗保险的农民和城市居民,共计700万人左右。

根据《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)》规定,从2014年1月1日起,参加成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员在一个保险期内发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病医疗费用),在基本医疗保险报销后,个人负担超过上年度农村居民年人均纯收入的符合基本医疗保险政策规定的费用,由大病保险按比例报销,报销水平总体不低于个人负担的符合基本医疗保险政策规定费用的50%。

“目前,每个费用段的具体报销比例还没确定,但个人负担的符合基本医疗保险政策规定的费用超过了基本医疗保险最高支付限额,其超过基本医疗保险最高支付限额部分最高报销90%、且报销总额不设封顶线。”李家喻说,提高了居民报销的整体比例。

据了解,城乡居民大病保险通过政府招投标委托商业保险公司承办。大病保险资金,从城乡居民基本医疗保险基金中按城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%划拨,并将实行动态调整。

新增病种

重症肌无力可报销

首建特殊门诊专家评审制度

举例:成都居民张三患了重症肌无力,以后他的日常治疗也被纳入特殊门诊报销体系。如果张三已经成年,患了血友病也可申请特殊门诊报销。

新《办法》增加了门诊特殊疾病种类,首次将“重症肌无力”纳入门诊特殊疾病管理。同时,取消了原办法对“血友病”仅学生儿童可申请的限制,拓宽了保障覆盖面。重症肌无力被划入第三类门诊特殊疾病病种的范围,血友病被确定为新增的第四类病种范围。这意味着,重症肌无力患者日常治疗,可以纳入特殊门诊报销体系,不再像往常那样必需要住院费用才能得以报销。而血友病患者申请特殊门诊报销也不再有年龄限制。

此外,门诊特殊疾病认定由医保经办机构委托定点医疗机构按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》实施并出具认定结论,成都市首次建立专家评审制度,如参保人员对认定机构出具的认定结论有异议,可向本人参保关系所属医保经办机构提出复查申请,由市级医疗保险专家评审小组进行复查认定并做出认定结论。

李家喻举例,王大爷认为自己是高血压患者,应纳入特殊门诊疾病报销范畴,但医院并不如此认定。当双方就认定结果出现分歧时,王大爷可以向医保局提出申请,医保局会组织专家组对他进行重新认定,并最终以专家组认定的结果为准。

此外,按照新的《办法》,成都市还将首次建立治疗方案复审制度,医疗机构主诊医生提出初步治疗(或变更)方案后,须由复审专家进行复审,复审通过的方案才能最终生效,更加保障参保人员就医治疗质量。